เรื่อง ...................................................................

เขียนที่ ...................................................................

วันที่ ................. เดือน ........................... พ.ศ. .................

            โดยหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้า ...................................................................................................... อายุ .................................. ปี เชื้อชาติ ...................................... สัญชาติ ...................................... อยู่บ้านเลขที่ .................................. หมู่ที่ .................................. ถนน .................................. ตรอก/ซอย .................................. ตำบล/แขวง .................................. อำเภอ/เขต .................................. จังหวัด .................................. หมายเลขโทรศัพท์ ..................................

เป็นผู้มีอำนาจจัดการ ...........................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................... แทนข้าพเจ้า

           ได้มอบอำนาจให้ ..................................................................................................................... อายุ .................................. ปี เชื้อชาติ ...................................... สัญชาติ ...................................... อยู่บ้านเลขที่ .................................. หมู่ที่ .................................. ถนน .................................. ตรอก/ซอย .................................. ตำบล/แขวง .................................. อำเภอ/เขต .................................. จังหวัด .................................. หมายเลขโทรศัพท์ ..................................

           ข้าพเจ้าขอรับรองว่าการกระทําที่ผู้รับมอบอํานาจได้กระทําไปนั้น ให้ถือเสมือนหนึ่งเป็นการกระทําของข้าพเจ้าและเพื่อเป็นหลักฐาน รับรองหนังสือฉบับนี้ ผู้มอบอํานาจและผู้รับมอบอํานาจต่างได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสําคัญต่อหน้าพยาน

ลงชื่อ ................................................................... ผู้มอบอำนาจ

( .............................................................................................)

ลงชื่อ ............................................................... ผู้รับมอบอำนาจ

( .............................................................................................)

ลงชื่อ ............................................................................. พยาน

( .............................................................................................)

ลงชื่อ ............................................................................. พยาน

( .............................................................................................)